Izin Pelayanan Medik Spesialis

PERSYARATAN

1. Surat permohonan yang bersangkutan
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy yang menyatakan status bangunan hak milik atau sewa
4. Denah bangunan dan ruang
5. Surat rekomendasi dari:
• Pimpinan puskesmas setempat
• Lurah / Kepala desa
• Camat
6. Surat izin dari yayasan apabila berbentuk yayasan
7. Struktur organisasi
8. Surat pernyataan tenaga medis (dokter) sebagai penanggung jawab
9. Daftar tenaga yang bekerja
10. Berkas tenaga yang bekerja di klinik / balai pengobatan:
• Dokter : KTP, SIP di klinik / balai pengobatan
• Perawat : KTP, SIK di klinik / balai pengobatan
• Bidan: KTP, SIPB di klinik / balai pengobatan
11. Bagi tenaga kesehatan yang berstatus PNS harus dilampiri surat izin dari pimpinan instansi
12. Daftar jenis pelayanan
13. Daftar peralatan
14. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku
15. Memenuhi persyaratan pemeriksaan setempat 

BIAYA
Berdasarkan luas lantai sarana pelayanan kesehatan

Sampai dengan 100 meter persegi Rp 500.000

1. > 100 meter persegi s.d. 250 meter persegi Rp 750.000
2. > 250 meter persegi s.d. 500 meter persegi Rp 1.500.000
3. > 500 meter persegi s.d. 750 meter persegi Rp 2.500.000
4. > 750 meter persegi s.d. 1.000 meter persegi Rp 4.000.000
5. > 1000 meter persegi Rp 5.000.000 

WAKTU : 6 hari setelah berkas dinyatakan lengkap